摘要
选取2020年12月—2023年6月在无锡市第五人民医院行胸腔镜根治术的82例老年肺癌患者，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组41例。对照组术毕给予地塞米松复合罗哌卡因肋间神经阻滞，研究组术毕给予右美托咪定复合地塞米松、罗哌卡因肋间神经阻滞。比较两组肋间神经阻滞及术后静脉自控镇痛（PCIA）用药情况，对比两组围手术期疼痛、认知功能、应激反应、炎症反应及麻醉相关药物不良反应情况。
①不同时间点VAS评分比较，差异有统计学意义（F =9.156，P =0.000）；②研究组与对照组VAS评分比较，差异有统计学意义（F =7.851，P =0.000）；③两组VAS评分变化趋势比较，差异有统计学意义（F =7.061，P =0.000）。研究组与对照组术前及术后24和48 h的简易精神状态检查（MMSE）量表评分比较，
①不同时间点MMSE评分比较，差异无统计学意义（F =0.179，P =0.834）；②研究组与对照组MMSE评分比较，差异无统计学意义（F =0.151，P =0.859）；③两组MMSE评分变化趋势比较，差异无统计学意义（F =0.309，P =0.724）。研究组与对照组术前及术后24、48 h的肾上腺素（Adr）、皮质醇（Cor）比较，
①不同时间点Adr、Cor比较，差异均有统计学意义（F =7.967和8.043，均P =0.000）；②研究组与对照组Adr、Cor比较，差异均有统计学意义（F =7.123和7.691，均P =0.000）；③两组Adr、Cor变化趋势比较，差异均有统计学意义（F =8.003和7.961，均P =0.000）。研究组与对照组开始麻醉及术后24和48 h的肿瘤坏死因子α（TNF-α、）高迁移率族蛋白B1（HMGB1）比较，
①不同时间点TNF-α、HMGB1比较，差异均有统计学意义（F =8.236和8.417，均P =0.000）；②研究组与对照组TNF-α、HMGB1比较，差异均有统计学意义（F =6.298和7.215，均P =0.000）；③两组TNF-α、HMGB1变化趋势比较，差异均有统计学意义（F =7.035和7.152，均P =0.000）。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。
胸腔镜根治术虽属于微创治疗，但术后患者仍存在中重度疼痛，术后疼痛刺激可诱发机体应激反应，损伤免疫系统、内分泌系统等，同时增大术后并发症发生风险，影响患者术后康
胸腔闭式引流管刺激胸膜是老年肺癌胸腔镜根治术患者术后疼痛、不舒适的重要原因，而肋间神经阻滞能很大程度缓解该类术后疼
前瞻性选取2020年12月—2023年6月在无锡市第五人民医院行胸腔镜根治术的82例老年肺癌患者，采用随机数字表法分为对照组、研究组，各41例。两组性别构成、年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级、肺癌分期及高血压、糖尿病、高脂血症占比比较，差异均无统计学意义（P >0.05），具有可比性（见
| 组别 | 男/女/例 | 年龄/（岁，x±s） | BMI/（kg/ | ASA分级/例 | 肺癌分期/例 | 高血压/例 | 糖尿病/例 | 高脂血症/例 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ级 | Ⅱ级 | Ⅱ期 | Ⅲ期 | |||||||
| 对照组 | 23/18 | 70.85±4.26 | 22.98±1.56 | 20 | 21 | 14 | 27 | 16 | 15 | 14 |
| 研究组 | 25/16 | 71.43±4.41 | 23.13±1.47 | 18 | 23 | 16 | 25 | 14 | 12 | 13 |
|
| 0.201 | 0.606 | 0.448 | 0.196 | 0.210 | 0.210 | 0.497 | 0.055 | ||
| P 值 | 0.654 | 0.546 | 0.655 | 0.658 | 0.647 | 0.647 | 0.481 | 0.814 | ||
两组患者入手术室后建立上肢静脉通道，监测基本生命特征。两组均给予丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、咪达唑仑0.08 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导，术中以瑞芬太尼3.0～8.0 μg/（kg·h）、丙泊酚2.0～3.0 mg/（kg·h）、顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）维持麻醉，双腔气管插管全身麻醉，单肺通气，视心率、血压、脑电双频指数（bispectral idex, BIS）调整麻醉药剂量，使BIS保持在40～60，吸入气中的氧浓度分数维持在70%左右，呼气末二氧化碳维持在35～45 mmHg。术中出现收缩压> 140 mmHg，并且持续时间> 120 s，静脉注射乌拉地尔15 mg；收缩压< 90 mmHg，且持续> 120 s，静脉注射麻黄碱6 mg；术中出现心率> 100 次/min，静脉注入艾司洛尔1.0 mg/kg至恢复正常；术中出现心率< 45 次/min，静脉注入阿托品0.5 mg。术毕停用所有药物，给予新斯的明1.0 mg、阿托品0.5mg拮抗肌肉松弛。
对照组关闭胸腔前在胸腔镜直视下给予地塞米松肋间神经阻滞。通常阻滞第４～8肋间神经，包括上下2个肋间隙，针尖刺入肋骨骨面后，下滑至肋骨下缘与脊柱交叉处，进针0.3～0.5 cm，回抽无血、无气体后注入0.375%罗哌卡因25 mL（台州琚制药股份有限公司，国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg）、地塞米松1 mL（济宁辰欣药业股份有限公司，国药准字H37021969，规格：1 mL∶5 mg）、0.9%生理盐水4 mL，每个部位注射药剂量约5 mL。
研究组关闭胸腔前在胸腔镜直视下给予右美托咪定复合地塞米松肋间神经阻滞。肋间神经阻滞方法与对照组相同，但注入0.375%罗哌卡因25 mL、地塞米松1 mL、右美托咪定1 μg/kg（泰州扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格：2 mL∶200 μg）（0.9%生理盐水稀释至2 mL）、0.9%生理盐水2 mL。
两组患者自主呼吸、恢复意识后拔管，术后给予静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia, PCIA），生理盐水将舒芬太尼3 μg/kg稀释至150 mL，背景输注2 mL/h，单次追加0.5 mL，锁时15 min。
采用简易精神状态检查（mini-mental status examination, MMSE）量
开始麻醉及术后24、48 h抽取患者空腹静脉血3 mL，离心分离血清，酶联免疫吸附试验测定高迁移率族蛋白B1（high mobility group protein B1, HMGB1）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α, TNF-α）水平。
研究组与对照组肋间神经阻滞镇痛持续时间、术后48 h舒芬太尼消耗总量比较，经t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；研究组肋间神经阻滞镇痛持续时间长于对照组，术后48 h舒芬太尼消耗总量少于对照组。见
| 组别 | 肋间神经阻滞镇痛持续时间/min | 术后48 h舒芬太尼消耗总量/μg |
|---|---|---|
| 对照组 | 614.69±102.41 | 149.97±25.16 |
| 研究组 | 809.56±109.75 | 112.13±22.04 |
| t 值 | 8.312 | 7.244 |
| P 值 | 0.000 | 0.000 |
研究组与对照组术后4、12、24和48 h的VAS评分比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点VAS评分比较，差异有统计学意义（F =9.156，P =0.000）；②研究组与对照组VAS评分比较，差异有统计学意义（F =7.851，P =0.000），研究组术后12和24 h的VAS评分低于对照组；③两组VAS评分变化趋势比较，差异有统计学意义（F =7.061，P =0.000）。见
| 组别 | 术后4 h | 术后12 h | 术后24 h | 术后48 h |
|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 2.29±0.41 |
3.07±0.4 |
3.35±0.5 |
2.61±0.4 |
| 研究组 | 2.26±0.38 |
2.81±0.4 |
3.14±0.4 |
2.52±0.3 |
注 ： ①与术后4 h比较，P <0.05； ②与术后12 h比较，P <0.05；③与术后24 h比较，P <0.05； ④与对照组比较，P <0.05。
研究组与对照组术前及术后24和48 h的MMSE评分比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点MMSE评分比较，差异无统计学意义（F =0.179，P =0.834）；②研究组与对照组MMSE评分比较，差异无统计学意义（F =0.151，P =0.859）；③两组MMSE评分变化趋势比较，差异无统计学意义（F =0.309，P =0.724）。见
| 组别 | 术前 | 术后24 h | 术后48 h |
|---|---|---|---|
| 对照组 | 28.57±2.81 | 26.96±2.02 | 28.07±2.41 |
| 研究组 | 28.46±3.03 | 27.39±2.11 | 28.29±2.20 |
研究组与对照组术前及术后24和48 h的Adr、Cor比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点Adr、Cor比较，差异均有统计学意义（F =7.967和8.043，均P =0.000）；②研究组与对照组Adr、Cor比较，差异均有统计学意义（F =7.123和7.691，均P =0.000），研究组术后24和48 h的Adr、Cor均低于对照组；③两组Adr、Cor变化趋势比较，差异均有统计学意义（F =8.003和7.961，均P =0.000）。见
| 组别 | Adr/（ng/L） | Cor/（nmol/L） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 术后24 h | 术后48 h | 术前 | 术后24 h | 术后48 h | |
| 对照组 | 85.13±10.49 |
120.47±19.8 |
107.15±13.9 | 238.71±26.93 |
359.82±40.1 |
317.94±36.8 |
| 研究组 | 84.47±9.76 |
112.08±16.5 |
101.16±12.1 | 241.48±25.51 |
328.54±37.6 |
296.86±32.1 |
注 ： ①与术前比较，P <0.05； ②与术后24 h比较，P <0.05； ③与对照组比较，P <0.05。
研究组与对照组开始麻醉及术后24和48 h的TNF-α、HMGB1比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点TNF-α、HMGB1比较，差异均有统计学意义（F =8.236和8.417，均P =0.000）；②研究组与对照组TNF-α、HMGB1比较，差异均有统计学意义（F =6.298和7.215，均P =0.000），研究组术后24和48 h的TNF-α、HMGB1均低于对照组；③两组TNF-α、HMGB1变化趋势比较，差异均有统计学意义（F =7.035和7.152，均P =0.000）。见
| 组别 | TNF-α | HMGB1 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 开始麻醉 | 术后24 h | 术后48 h | 开始麻醉 | 术后24 h | 术后48 h | |
| 对照组 | 10.29±1.63 |
42.36±8.0 |
32.91±6.0 | 36.85±4.13 |
69.13±10.2 |
45.01±7.3 |
| 研究组 | 10.42±1.71 |
39.04±7.4 |
28.47±5.1 | 35.09±4.24 |
58.04±9.1 |
41.18±6.4 |
注 ： ①与术前比较，P <0.05； ②与术后24 h比较，P <0.05； ③与对照组比较，P <0.05。
研究组与对照组不良反应总发生率比较，经
| 组别 | 低血压 | 恶心呕吐 | 头晕 | 皮肤瘙痒 | 合计 |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 1（2.44） | 3（7.32） | 1（2.44） | 1（2.44） | 6（14.63） |
| 研究组 | 1（2.44） | 2（4.88） | 1（2.44） | 1（2.44） | 5（12.20） |
胸腔镜根治术是治疗肺癌的常用术式之一。与传统开胸手术相比，胸腔镜根治术具有创伤小、恢复快等优点，但术后疼痛管理依然是临床难
本研究结果显示，右美托咪定复合地塞米松肋间神经阻滞用于老年肺癌患者胸腔镜根治术后镇痛可延长肋间神经阻滞时间，减少术后舒芬太尼用量，减轻术后疼痛。罗哌卡因是一种长效局麻药物，可通过抑制神经细胞钠离子来降低神经动作电位速度，从而延缓神经冲动传递，降低神经细胞的兴奋性与传导性，镇痛、麻醉效果确切，持续时间较长，在单次肋间神经阻滞中，镇痛持续时间为9～14
手术创伤可引起不同程度应激反应，诱发机体释放多种细胞因子，激发全身炎症反应，促使机体分泌TNF-α、HMGB1等促炎因子。本研究结果显示，右美托咪定复合地塞米松肋间神经阻滞用于老年肺癌患者胸腔镜根治术后镇痛可减轻围手术期应激反应及炎症反应。笔者认为与以下原因有关：右美托咪定对α2肾上腺素受体的特异性选择作用可经Toll样受体4/髓样区巨噬细胞分化因子/丝裂原活化蛋白激酶信号通路来下调血清TNF-α、HMGB1等炎症因子的表达；右美托咪定作用于激动蓝斑内、脊髓内受体，发挥镇静、镇痛功效，抑制机体对疼痛刺激兴奋性，抑制交感神经释放Adr、Cor、甲肾上腺素等物质，抑制患者围手术期应激反应及炎症因子的释放。赵聪
综上所述，右美托咪定复合地塞米松肋间神经阻滞用于老年肺癌患者胸腔镜根治术后镇痛可延长肋间神经阻滞时间，减少术后舒芬太尼用量，并可减轻术后疼痛、应激反应及炎症反应，且安全性良好。
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