体外冲击波联合3M物理治疗颞下颌关节紊乱病的临床疗效分析

摘要

目的

探讨体外冲击波（ESWT）联合3M物理治疗颞下颌关节紊乱病（TMD）的临床疗效。

方法

选取2021年1月—2022年10月齐齐哈尔医学院附属第二医院收治的40例TMD患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组20例。对照组采用3M物理治疗（包括物理因子治疗、手法治疗及运动治疗），观察组在对照组的基础上增加ESWT。比较两组治疗前后疼痛情况、最大张口度及颞下颌关节功能。

结果

两组治疗前后最大张口度差值比较，差异有统计学意义（P <0.05），观察组高于对照组。两组治疗前后安静、张口及咀嚼状态下视觉模拟评分法差值比较，差异有统计学意义（P <0.05），观察组高于对照组。两组治疗前后关节杂音、关节压诊、下颌运动、肌肉压诊评分，以及颞下颌关节功能障碍指数、肌肉压痛指数、Fricton颞下颌关节紊乱指数差值比较，差异有统计学意义（P <0.05），观察组高于对照组。

结论

在3M物理治疗的基础上增加ESWT有利于降低TMD患者疼痛程度，提高最大张口度，促进颞下颌关节功能恢复。

关键词

颞下颌关节紊乱病; 物理疗法; 体外冲击波疗法; 疼痛; 最大张口度; 颞下颌关节功能

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder, TMD）是口腔科常见的疾病之一，通常影响颞下颌关节和/或咀嚼肌系统，主要临床表现为关节局部酸胀和/或疼痛、下颌运动受限及关节弹响，好发于女性及青壮年人群^[1-3]。研究表明，TMD会影响患者咀嚼、吞咽及语言功能，并降低生活质量^[4]。与大部分疾病相同，TMD的主治原则为创伤最小且效果最佳，因此临床中通常采取保守治疗的方式^[5]。3M物理治疗包括物理因子、手法及运动3项治疗方式。研究^[6]表明，相较于单一治疗，3M技术联合应用的临床疗效更为显著，但仍有治疗效果较慢、治疗周期较长等缺点，患者治疗依从性差。因此，有必要将3M技术与快速、有效的治疗方式相结合以提升治疗效果。体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy, ESWT）是一种新型的无创性治疗方式，具有非侵入、安全、有效等优势^[7]。近年来，ESWT治疗慢性软组织损伤性疼痛的疗效已得到肯定，且一些研究^[8-9]发现，ESWT单独应用或与3M物理治疗当中一项相结合用于治疗TMD效果较好，但尚未见其与3项物理疗法相结合的相关报道。基于此，本研究以TMD患者为研究对象，从疼痛、最大张口度及颞下颌关节功能等方面评估ESWT结合3M物理治疗的临床效果，以期为TMD治疗方案的制订积累数据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1　一般资料

选取2021年1月—2022年10月齐齐哈尔医学院附属第二医院收治的40例TMD患者为研究对象。其中男性8例，女性32例；年龄16～74岁，平均（33.45±15.88）岁；病程1～48个月，平均（9.61±11.09）个月。纳入标准：①符合TMD诊断标准^[10]，单侧发病；②近1个月内未接受过相关治疗；③临床资料完整。排除标准：①颞下颌关节急性外伤史及接受该关节手术史者；②髁突骨质磨损者；③意识障碍、认知能力有限，无法理解和配合完成治疗及疗效评估者；④类风湿性关节炎患者；⑤妊娠及哺乳期者；⑥骨折、恶性肿瘤或感染等其他原因引起的颞颌关节痛者；⑦感觉功能障碍者；⑧植入心脏起搏器者。将40例TMD患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组20例。所有患者知情并签署同意书，本研究且经医院医学伦理委员会批准。

1.2　方法

1.2.1　治疗方案

两组给予常规健康宣教，包括告知患者应注意休息受累肌肉，保持良好心态，避免产生紧张、焦虑等负面情绪，禁止咀嚼口香糖或硬物，尽量避免紧咬牙、打哈欠等。对照组采用3M物理治疗：①物理因子治疗（超声波、半导体激光结合五官超短波治疗），其中US-750双频超声波治疗仪（日本伊藤公司），大探头5.5 cm²，频率3 MHz，有效声强0.9 W/cm²，每次10 min；SUNDOM-300IB-130半导体激光（北京三顿医疗设备有限公司），激光波长810 nm，输出功率500 mW，将激光探头对准患侧颞颌关节或痛点照射，10 min/次；五官超短波治疗仪DL-CII（汕头达佳），将电极对置于双侧颞颌关节，电极与皮肤间隔1 cm，输出功率50 W，温热量，20 min/次，上述治疗均为5次/周，治疗2周。②手法治疗，患者呈仰卧姿势后，治疗师将戴有无菌乳胶手套的大拇指放在患侧后臼齿处，在下颌位置用其余4指固定，另一只手则需置于患侧颞颌关节处，以中指与食指感受患者下颌骨髁突活动对患侧颞颌关节进行手法松动；结合患者张口度和疼痛情况，按摩关节周围紧张肌肉、调整复位口内下颌关节、给予卧位及坐位的肌筋膜松解、双手长轴牵引颈椎以牵伸颈肩部肌肉。10 min/次，1次/d，治疗2周。③运动治疗，包括稳定性关节训练、姿势控制。观察组在对照组的基础上增加ESWT：使用enPuls Version2.0冲击波治疗仪（德国Zimmer公司）进行治疗，于非麻醉状态下对患者触压痛处、咀嚼时疼痛处进行定位，并将耦合剂涂抹于定位处，将15 mm聚焦治疗头贴于面部疼痛处，压强设置1.0～2.0 Bar，频率设置1 200～2 000 Hz，2次/周，共治疗2周。

1.2.2　观察指标

①分别于治疗前、治疗2周后，测量最大张口状态下上中切牙与下中切牙的距离，即最大张口度。②分别于治疗前、治疗2周后，用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度。③分别于治疗前、治疗2周后，用Fricton颞下颌关节紊乱指数（CMI）评估患者颞下颌关节功能^[11]，其中关节杂音（joint noise, JN）有8项、关节触压诊（joint palpation, JP）有3项、下颌运动（mandibular movement, MM）有16项、肌肉触压诊（muscle palpation, MP）有14项，各项检查中阳性、阴性分别对应1分、0分。根据上述指标计算功能障碍指数（dysfunction index, DI）、CMI、肌肉触压痛指数（palpation index, PI），其中DI =（MM+JN+JP）/26，PI = MP/28，CMI =（DI＋PI）/2。

1.3　统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较用t 检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ²检验。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组基线资料比较

两组年龄、性别构成及病程的比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表1。

表1  两组基线资料比较 （n =20）

组别	年龄/（岁， x±s）	男/女/例	病程/（月， x±s）
观察组	33.75±16.90	6/14	10.75±11.88
对照组	33.15±15.23	2/18	8.48±10.41
χ2/t 值	0.118	2.500	0.643
P 值	0.907	0.114	0.524

2.2　两组治疗前后最大张口度差值比较

观察组和对照组治疗前后最大张口度差值分别为（13.90±8.35）mm，（8.65±7.14）mm，两组比较，差异有统计学意义（t =2.137，P =0.039）；观察组高于对照组。见图1。

  

  

图1  两组患者治疗前后最大张口度比较

2.3　两组治疗前后颞下颌关节功能评分差值比较

两组治疗前后JN、JP、MM、MP评分及DI、PI、CMI差值的比较，差异有统计学意义（P <0.05）；观察组高于对照组。见表2。

表2  两组治疗前后颞下颌关节功能评分差值比较 （n =20， 分， x±s）

组别	JN差值	JP差值	MM差值	MP差值	DI差值	PI差值	CMI差值
观察组	0.60±0.33	1.00±0.40	2.80±0.89	7.65±1.14	0.16±0.07	0.27±0.02	0.22±0.05
对照组	0.25±0.17	0.55±0.28	1.70±0.66	6.85±0.56	0.10±0.04	0.25±0.03	0.17±0.04
t 值	4.217	4.122	4.440	2.817	3.328	2.481	3.492
P 值	0.000	0.000	0.000	0.008	0.002	0.018	0.001

2.4　两组治疗前后VAS评分差值比较

两组治疗前后安静、张口及咀嚼状态下VAS评分差值的比较，差异有统计学意义（P <0.05）；观察组高于对照组。见表3。

表3  两组治疗前后VAS评分差值比较（n =20， 分， x±s）

组别	安静VAS差值	张口VAS差值	咀嚼VAS差值
观察组	0.90±0.44	2.50±1.33	1.60±1.37
对照组	0.55±0.37	1.70±1.08	0.75±0.89
t 值	2.723	2.088	2.327
P 值	0.010	0.044	0.025

3 讨论

TMD病因复杂，目前已知其发病与关节负荷过重、不良咀嚼习惯、心理、免疫、解剖结构等相关。TMD的治疗主要有保守治疗和手术治疗，其中保守治疗包括多种物理治疗方式^[12]。3M物理治疗是3种物理疗法的总称，该疗法可通过结合不同的物理治疗方式缓解TMD患者关节区肌肉疼痛状况，并有利于提升患者咀嚼功能，在TMD的辅助治疗中扮演重要作用^[13]。但值得指出的是，针对部分重度肌肉紧张疼痛患者而言，3M物理治疗的效果较慢，且治疗周期较长，需要与其他治疗方式相结合。ESWT是一种高频电磁波，具有高效、无创等优点，其主要分为聚焦式和放散2种^[14]。LI等^[15]通过比较ESWT与超短波治疗TMD发现，与超短波治疗相比，ESWT显著减轻了TMD患者的疼痛，改善了颞下颌关节功能指标与最大张口限度。刘宇等^[16]提出，在药物治疗的基础上联合ESWT有利于降低TMD患者炎症因子水平、缓解骨关节疼痛、促进关节软骨损伤恢复。苏文杰等^[17]以TMD患者为研究对象，提出ESWT结合肌肉能量技术训练有利于改善患者疼痛程度与下颌功能。上述研究分别探讨了ESWT单独、与药物联合、ESWT与单一物理疗法联合应用的疗效，但其与3M物理治疗相结合的疗效仍有待证实。

在本研究结果中，观察组治疗前后最大张口度差值、VSA评分差值、JN、JP、MM、MP评分及DI、PI、CMI差值均高于对照组，提示在3M物理治疗的基础上联合ESWT有利于缓解疼痛、改善颞下颌关节功能，分析其机制主要包括以下方面：①3M物理治疗及物理因子、手法与运动为一体，其中物理因子疗法中的超声波技术可发挥软化组织、消炎与镇痛的效果，手法治疗中的多元化关节松动术结合牵伸技术以及运动疗法中的神经肌肉训练均有利于放松肌肉、改善关节活动度、缓解疼痛^[18-19]；②在TMD的发生和发展过程中，IL-1、IL-6和TNF-α等细胞因子浓度增加，并通过参与滑膜炎症导致关节软骨破坏，ESWT可通过抑制炎症细胞因子的分泌，修复关节软骨功能^[20]；③研究^[21-22]表明，TMD患者存在NO含量增加、关节局部代谢失衡等情况，可导致骨骼与关节软组织中的软骨细胞过度凋亡，而观察组接受的ESWT能够下调关节液中的一氧化氮水平，在一定程度上缓解软骨细胞凋亡，对于软骨缺损的修复以及关节软骨的增殖具有促进作用；④ESWT被认为是导致间充质干细胞分化、新生血管形成和血管生成因子释放的生物调节剂，该疗法可对组织进行微破坏，微破坏可能引起非血管化或血管化不足的组织微撕裂，从而通过局部释放生长因子和动员干细胞刺激血管化，最终增加组织的血液供应^[23-24]。此外，本研究应用的德国Zimmer冲击波治疗仪采用软冲击技术，可明显减少患者疼痛感，且产生的电磁式冲击波具有更均匀、更柔和等优势，较高的治疗强度能够在不增加患者不适感的前提下，加速康复进程、提升治疗效果。本研究存在不足之处，即样本量受限且随访时间较短，后续将进行大样本、长期试验以探究该疗法的长期疗效。

综上所述，在3M物理治疗的基础上联合ESWT有利于缓解TMD患者疼痛程度，增大最大张口限度，促进颞下颌关节功能恢复，值得在临床中推广应用。